医保基金安全与市民息息相关。(本组图片/厦门网记者 陈立新)

　　厦门经验

　　厦门加强医保监管确保医保基金安全的举措近日受到国家人社部的肯定，人社部副部长胡晓义作出批示。

　　创新管理

　　将医保服务人员纳入信息管理范畴，是我市医保管理模式的创新和突破。我市已建立医保医师库、科室库，对定点医疗机构和定点零售药店的医保医药诊疗科室、医保服务项目及相关人员实行实名申报管理，从源头上遏制违规行为。

　　如何确保医保基金的安全?如果医生违规开药，患者该怎么办?对参保人员频繁违规刷卡，有哪些办法可以进行制约?

　　医疗保险，关系民生。市人社局不断强化对医保定点机构的服务监管，通过行政监管、协议管理、实名申报、网络预警、基金专项审计、部门联动、社会监督等手段，将医保监控的重点转移到对定点机构服务行为的监管上，有效提升了医疗质量监督水平。

　　厦门日报讯 近日，厦门加强医保监管的举措受到国家人社部的肯定。人社部副部长胡晓义专门批示，总结并向全国推广厦门医保基金监管经验。

　　1规范定点机构服务行为

　　加强对医保的监管，离不开对定点机构服务行为的规范。市人社局通过进一步细化完善协议管理和年度考核内容，将日常检查及年度考核结果与医疗费结算支付相挂钩，规范定点机构服务行为，促进定点机构自觉加强内部管理。

　　根据人社部提供的医保服务定点机构服务协议范本，市人社局不断完善医保定点服务协议，每个社保年度末，在征求定点机构意见和听取市行评代表建议的基础上，对定点服务协议条款进行修订，并根据实际需要，与部分医保定点机构签订补充协议。

　　市人社局还不断改进医保定点机构年度考核工作，考核实施结合日常检查与年度考核结果，由考核领导小组会议评定分数，考核评分与年度结算支付直接挂钩。实施考核时，做到考核内容细化、考核标准量化、考核过程透明化、考核结果公开化。这样避免了年度考核工作的暗箱操作，防止情绪分和重复扣分，做到公开、公平、公正。

　　2建立医保医师库、科室库

　　将医保服务人员纳入信息管理范畴，是我市医保管理模式的创新和突破。从2010年起，市人社局结合定点服务协议管理，在全市各定点机构开展实名信用记分制管理，将管理的着眼点由定点机构延伸到定点机构的医保服务人员，推行科室、人员实名申报及医保服务人员，尤其是医生、收费人员的实名信用记分制管理。

　　我市建立了医保医师库、科室库，对定点医疗机构和定点零售药店的医保医药诊疗科室、可开展的医保服务项目及相关医保服务人员实行实名申报管理。一旦医保服务人员的身份、科室信息与任何一方的数据系统出现不匹配，产生的医保费用将不被收费系统认可，拒绝生成费用数据，从源头上遏制违规行为的发生。

　　此外，在实行医师库管理的基础上，市人社局在日常管理或稽核中一旦发现医生出现违规情形，将根据违规行为的严重程度，按照12分、6分、3分和2分四个等级，对医生予以实名信用扣分，医保年度内扣分累计。例如，医生存在把非定点医疗机构的医药费用，或者非医保基金支付范围的医药费用，或者非参保人员本人的医药费用列入医保基金支付等行为，将一次扣12分。上述计分不因医生变更服务单位而改变，对于发生违规行为的医生，市人社局将剔除相关违规造成的医疗费用，并将暂停相关违规医保服务资格。

　　通过推行实名信用制，首次剔除对医生医保服务资格的管理及退出办法，对医生违规行为产生了震慑作用，提高了医生规范医保服务行为的自觉性，推动了医保定点机构主动加强医保服务人员的管理，进一步提升了医保管理水平。

　　目前，医保服务人员实名信用制管理已经覆盖全市所有定点零售药店及二级及以下定点医疗机构，涉及人员8487人次，已有9名医生因其医保服务的违规行为被实行信用扣分，并相应暂停医保服务资格。通过实名信用制管理，市人社局查处了3家定点医疗机构存在执业医师长期脱岗，实际业务开展情况与医保收费记录严重不符的违规行为。根据相关规定，这些机构受到不予结算不合理医疗费用、取消定点资格的处理。

　　3搭建网上预警稽核监测平台

　　我市建立了“医保基金预警稽核系统”，建设开发专用的医保服务定点机构费用预警稽核软件模块，将监管的重点从事后监管转向事前预警和医疗服务的全过程。

　　通过网上预警稽核监测平台，及时跟踪监控异常医疗费用、参保人员频繁违规刷卡情况，对一定时间内异常的门诊就诊人次和超常规用药等情况及时预警，对各种违规行为和苗头做出快速反应。对网上预警发现的疑似存在问题，根据其异动情况视程度对定点机构分别进行电话提醒、通知约谈、书面预警，对异动情况显著的定点机构提交网上稽核。

　　2010年7月以来，我市对27家违规违法的定点医疗机构实施行政处罚，处罚相关责任人55人。市人社局对47家医保定点服务机构进行了稽核管理，发现不合理金额达到1084万元。全市定点机构费用异常增长趋势得到一定程度的控制，一级及以下医疗机构人均门诊费用及人均统筹基金费用连续三年下降，网上预警防微杜渐的功能逐渐显现。

　　强化部门联动发挥监督作用

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　　市人社局通过加强与公安、卫生、药监、财政、监察、工商、税务、审计等部门的沟通联系，实行部门联动，形成监管合力。联合财政、审计、监察开展医保基金专项清理整顿活动，建立多部门对定点医疗机构和零售药店的联动监管模式，加大纠正医疗保险服务违约行为的力度，加强打击骗保联动配合。加大对骗保欺诈行为的处罚力度，建立情报互动、重大问题协商机制，建立联合防控和打击机制，加大对涉及医疗保险重大要案的查处力度，并及时公开相关信息。

　　此外，我市还引入第三方审计，通过政府采购，聘请会计师事务所对本市各定点机构进行年度专项审计，目前已开展了四次医保基金使用情况审计，取得一定成效。市人社局还通过省市主流新闻媒体及时宣传医保新政策，借助市监察局、市纠风办与厦门日报社联办的“监督在线”专版，报道反映医保违规案例的查处情况，形成全社会共同监管定点医疗机构服务行为的良好氛围。

　　【声音】

　　市人社局局长、党组书记李钦辉:随着城乡一体化基本医疗保险制度建设的深化和医保服务网点的增加，定点机构已呈现多元化态势，医保监管问题也日益突出。为了确保医保基金安全，市人社局不断强化对医保定点机构的服务监管，加强对医疗行为的监督，减少乃至杜绝医疗浪费与低效现象，实现了医保基金的可持续发展。

　　【数字】

　　厦门市共有179家医保定点医疗机构、553家医保定点零售药店，遍布全市各区、镇、村，满足了全市280多万医疗保险参保人员的就医购药需求。

　　记者 黄怀